继美国临床肿瘤学会(ASCO)年会后,美国纪念斯隆-凯特林癌症中心的克里斯(Kris)教授代表肺癌突变协作组(LCMC)再次报道了该项目的进展。 LCMC项目自2009年立项以来在全美14家中心开展起来,这些中心具备检测10个驱动基因变异的能力,依据患者基因变异状态进行靶向治疗并将其分配到临床药物试验中。1007例患者提供了肿瘤组织标本,其中733例样本获得10个基因的检测结果,包括600例女性,341例非吸烟者。63%(465例)患者仅有1个驱动基因突变。主要突变类型包括KRAS突变占25%(182例),EGFR活化突变占15%(107例), ALK基因融合占8%(56例),EGFR其他突变占6%(43例),双基因共变异占3%(24例),BRAF突变占2%(16例),HER2突变占2%(15例),PIK3CA突变占1%(6例),MET扩增占1%(5例),NRAS突变占1%(5例),MEK1突变占0.1%(1例),未检测到AKT1突变。在生存分析方面,研究者根据分子变异对279例患者选择靶向治疗,264例含有1个基因突变的患者接受靶向治疗后的中位生存期为3.5年;而 313例未接受靶向治疗患者的中位生存期仅为2.4年;361例未发现变异靶点患者的中位生存期为2.1年。各组间有显著差异(P=0.0001)。 总体上,有对应药物的分子靶点变异在62%的肺腺癌中被发现,靶向治疗率达28%。若根据特定的基因分型进行分析,则ALK阳性肺癌患者的中位生存期为4.3年,EGFR活化突变患者为4.0年,EGFR其他突变患者为3.3年,KRAS突变患者为2.4年。而同时有两个基因共存变异者仅为2.0年,因此对这部分患者的治疗可能需要联合靶向治疗或采取更有效的靶向药物治疗。 点评上述研究提示,接受靶向治疗者的预后明显优于未接受靶向治疗者。依据基因分型的分类靶向治疗能够给患者带来显著的生存期延长。鉴于针对检查点(checkpoint)免疫制剂药物的研发进展,LCMC项目组拟启动LCMC 2.0项目,在该升级项目中将新增4个分子变异指标检测,包括ROS1融合、RET融合、PTEN变异和MET免疫组化(IHC)蛋白水平检测,并将研究中心数目增加至16家。检测技术也将逐步引入二代测序技术(NGS)。LCMC 2.0项目已入组393例患者,将逐步开展更多分子靶点检测,并向靶向治疗耐药后患者及其他肺癌组织学类型扩展。LCMC项目是在现实世界中开展的基于分子分型的靶向分类治疗研究,并取得了延长生存期这个金标准评价指标的成果,成为肺癌多分子同步分析和分类治疗的范例。我们期待LCMC 2.0项目更多的进展。
当一个人走出家门,他可能就身处致癌物的包围中。这可不是危言耸听——10月17日,世界卫生组织(WHO)下属的国际癌症研究机构(IARC)对外宣布,确定室外空气污染为新的致癌物,致癌级别与吸烟、吃发霉的食物、遭受紫外线辐射、呼吸甲醛等归为一类。“我们所呼吸的空气已经被致癌的混合物污染,它不仅对环境卫生产生威胁,也是主要的癌症致死原因之一。”国际癌症研究机构的一位负责人这样告诉媒体。这家权威机构的主要职责是进行和促进对癌症病因的研究,在世界范围内对癌症的流行病学进行调查和研究。一直以来,空气污染对健康的影响是全世界科学家关心的话题,可它的致癌性并不是在每一次实验中都能清晰体现。为此,甚至引起过一些争论。但这次国际癌症研究机构的报告宣告了一个一锤定音的结果。“室外空气污染作为人类致癌物的结论,是由24位世界顶尖学者组成的工作团队,回顾检视了超过1000篇科学论文,然后在这个基础上作出。”研究的主持者之一、美国内布拉斯加州立大学医学中心教授达纳·卢米斯告诉中国青年报记者。10月24日,顶级医学杂志《柳叶刀》专门就此问题发表了一篇详细的报告。其中显示,这超过1000篇论文的主要研究对象,是居住于欧美的人群,那里每立方米空气中PM2.5的含量,大约在20~30微克左右。室外污染空气与黄曲霉素、砒霜、石棉、甲醛等戴上了同一顶“帽子”“一个人每天都要进行几千次呼吸,吸入约1万升空气。因此,人的肺部会吸入剂量可观的空气污染物,即使那些成分含量甚微。”在国际癌症研究机构发布的名为《空气污染与癌症》的专题报告中,项目组成员乔纳森·萨米特写道。这一次,被加入一级致癌物名单的除了大气污染,还有颗粒物。用中国环境科学研究院张金良教授的话说,这些困扰科学家们已久的小小颗粒物,终于被“戴上了一顶帽子”。“这里的空气污染并不指特别的某种污染物”,张金良说,“就是每个人都呼吸的空气。没有例外。”这顶名为“一类致癌物”的“帽子”,意味着被污染的室外空气是一种对人类有明确致癌性的混合物。“所谓人类肯定的致癌物,就是说流行病学的证据以及动物实验的证据都很充分,都能证明这一物质对人类有致癌作用。”张金良告诉中国青年报记者。如今,与空气污染同戴这顶致癌“帽子”的,还有黄曲霉素、砒霜、石棉、甲醛、烟草以及槟榔等物质。这些物质都是国际癌症研究机构一一确定的。从1971年起,这一机构就开始组织专家“织帽子”——收集并回顾全球各地各类物质对人类致癌危险性的资料,并进行关于癌症的流行病学调查和研究工作。这家机构将致癌物分为五大类别:致癌物、很可能致癌、可能致癌、未知和很可能不致癌。“可能致癌”的二类致癌物中包括了不少日常生活中的事物:咖啡、泡菜,等等。“作为一个科研机构,我们的角色是给世界卫生组织或各国政府提供健康信息,使他们根据结果来采取恰当措施应对当下处境。”卢米斯博士在一封邮件中向记者解释。事实上,他们所撰写的专题论文,权威得被媒体称为“致癌物百科全书”。多年来,这家机构一共宣布了110多种致癌物。这样一个机构,当然无法忽视日益严峻的室外空气污染问题。“机动车辆尾气、工业生产、发电、家庭中固体燃料的燃烧,以及其他种种来源,已经污染了全球的空气。”但此前,即便是在最新最权威的医学教科书上,空气污染也没有被列为致癌的原因,虽然柴油尾气早已被列为致癌物。“‘戴帽子’的过程是比较谨慎的”,作为研究院里环境污染与健康研究室的主任,张金良曾经应世卫组织室内空气污染专家组的邀请,参与世卫组织的国际研究项目。在她印象中,国际癌症研究机构在今年1月就已经征召在相关领域感兴趣的研究者。最终这一特别工作小组选入了24名专家,专门评估空气污染的致癌性。他们来自11个不同的国家,“都是对这一领域比较熟悉的”。与此同时,癌症研究机构还面向全球的学者征求“你认为与此有关的任何研究资料”,这些资料可能与大气科学、流行病学、毒理学、癌症生物学等多方面有关。“如果那位专家研究的领域是室外大气与癌症的关系,那么全球与大气污染和癌症相关的资料他都要搜集到”。这些论文依据其质量经过筛选之后,就挑出了最终呈递到工作团队手上的1000多份材料。“事实上,这是一个非常科学、非常复杂的过程。”张金良总结说。“这些科学数据考虑了以下几个方面:首先是人类暴露于被污染空气中的流行病学研究,其次是那些暴露于空气中的动物患癌实验,还有就是癌症与空气污染之间机理的研究。”卢米斯博士这样告诉记者。世界各地多有差异的资料却指向了一个共同的结果。卢米斯显然对结论信心十足:“基于这些广泛的科学信息,我们工作小组断定,有充足的证据显示污染的空气是一种致癌物,不论对人类或是对动物都是如此。此外,也有强有力的证据表明,暴露在污染的空气中,会引发细胞损害以及其他能导致癌症的变化。”他还指出,室外空气污染程度加重后,风险增加的不仅仅是肺癌,甚至膀胱癌也可能增多,这一结果适用于全球所有地区。以往科学家们只简单地认定空气中某一项污染源为致癌物,这一次他们把整个“室外污染空气”都给塞到帽子里国际癌症研究机构最近交出的这份报告,特别提及了PM2.5颗粒。这种来源广泛、成分复杂的细颗粒物,如今已经被越来越多国家当做一项指标性的污染物。而在学者们从忽视到重视的这一过程中,它在全球范围内的平均浓度也从每立方米小于10微克发展到了每立方米约100微克。比起粒径在10微米以下的可吸入颗粒物(PM10),这种细颗粒物在大气中停留时间长,输送距离远、携带大量有毒、有害物质并可以进入支气管和肺泡,而且“请神容易送神难”。不同于大颗粒PM10仅仅在上呼吸道的“小打小闹”,当人体吸入的细颗粒物数量庞大,呼吸器官过滤不过来时,细颗粒们就会不客气地在人类身体里“安营扎寨”——它们能够直接进入细支气管与肺泡,带着随身附着的污染物(包括重金属、多环芳烃等)参与到血液循环系统与人体的新陈代谢中去,甚至到大脑的嗅觉神经轴突旅行一趟。报告中所提到的“室外污染空气”,便是这样一种掺着细颗粒与各种污染物质的复杂混合物。最近一篇发表于《环境与健康展望》杂志上的论文显示,粒径在0.25~0.5微米之间的细颗粒物浓度数与居民健康、尤其是心血管疾病的风险关系尤为显著。以往,科学家们只简单地认定空气中某一项污染源为致癌物,譬如柴油内燃机排出的废气。然而这一次,他们把整个“室外污染空气”都给塞到帽子里。但对于环境科学教授张金良而言,空气污染的危害远不止这一顶帽子:它们在人体内的沉积带来的可能是更大风险的哮喘、心血管疾病、出生缺陷和过早死亡,当然,当下这串列表上也可以妥妥地加上肺癌与膀胱癌。2012年,美国心理学会的一份报告称,污浊的空气对大脑没有好处——它会损害儿童的认知能力,使得成人的认知能力面临下降的风险,甚至可能导致抑郁。如果母亲怀孕期间遭遇了空气污染,生出来的孩子长大后更容易遭遇注意力集中的问题,或是焦虑、抑郁等症状。国际癌症研究机构的报告向国际社会发出一个强烈信号:采取行动,别再拖延了“国内的研究比较零散,我们没有条件像欧美那样做大型的、很多年的追踪调查,而这种队列研究的结果往往很可信。”提起国际癌症研究机构这次的结论,张金良注意到他们的主要材料来自欧美科研机构,“所以你看到报告中提及的主要论据,都是基于欧美的环境做出的研究,是在PM2.5数值在20~30之间的情况。”国际癌症研究机构这次将室外污染空气归为致癌物的主要证据之一,是今年7月间刊登于顶级医学杂志《柳叶刀》的一篇论文。它综合了在欧洲9个国家内进行的17项队列研究的数据,得出的结论是:即便是在空气污染水平低于欧盟标准(每立方米25微克)的环境中,暴露在室外污染空气中的人也会有更大的风险罹患癌症。这些研究追踪了居住在欧洲的近32万居民,在平均12.8年的追访中,有2095名参与者最终患上了肺癌。研究人员们发现,哪怕PM2.5是维持在非常低的水平,每立方米空气中每增加5微克细小颗粒,患肺癌的风险就增加了18%。而空气中的氮氧化物含量、或是附近交通情况,与癌症都没有出现明显联系。此前,欧盟曾通过《环境空气质量指令》,希望各成员国能在2015年时将城区PM2.5的年平均指数控制在20以内,而主持这项研究的丹麦癌症协会中心研究员则非常简洁地对媒体讲述他们的新发现:“PM2.5越少越好,越多越糟”。动物实验方面的主要证据来自巴西圣保罗。研究人员将颗粒污染物注射到小白鼠的皮下,与其他研究的结果类似,颗粒物带来了更大的风险:注射部位的肿瘤发病率也增长了。国际癌症研究机构的主任希望,当将整个“室外空气污染”都归类为一种致癌物以后,世界上的大多数人口也许能够有所醒悟:“这份报告应该向着国际社会发出一个强烈信号:采取行动,别再拖延了。”话虽如此,不过,各地的空气污染情况,实际大为不同。卢米斯博士就对记者表示,要减少空气污染,有许多行之有效的方法,但是各国面临的局面是不同的:“对比东亚与欧洲,空气污染的水平、来源与成分都有所不同,因此不同的国家需要以不同的方式去应对它。”他也对位于法国的欧洲新闻网解释这种不同:污染最集中的地方,是在非洲、东亚与南亚。但很大的不同在于,在非洲,污染的空气随风而来,大部分是扬沙带出的可吸入颗粒物;而在亚洲,污染空气则主要来自煤炭的燃烧,这是工业不断发展带来的结果。所以,也可以这样理解国际癌症研究机构给出的这项数据——在2010年,全世界有320万人因为暴露在大气污染中而过早死亡,另有22.3万人因为空气污染死于肺癌——其中半数以上的人生活在东亚地区。
一、前言“中国中枢神经系统恶性胶质瘤诊断和治疗”专家共识于2009年10月公布以来,深受欢迎。为满足广大临床医务工作者和患者之需,2011年9月编写组经协商,除更新“共识”外,还增加以下内容:毛细胞型星形胶质瘤、胚胎发育不良性神经上皮瘤(DNET)、节细胞瘤、节细胞胶质瘤、WHO II级胶质瘤(如弥漫性星形胶质瘤、少突胶质瘤和室管膜瘤等)、WHO III级、IV级中的脑胶质瘤病、髓母细胞瘤和幕上神经外胚叶瘤等。本次编写者还包括神经病理专家、神经影像学专家和康复专家。编写仍保持编写“共识”的程序,即按循证医学五级分类,随机对照试验报告统一标准(CONSORT)以及临床指南评估系统(AGREE)程序,多人针对某一问题进行磋商,评估文献的证据质量,达成推荐级别。编写组经反复讨论和修改,制定《中国中枢神经系统胶质瘤诊断和治疗指南》,供临床医生和有关部门参考应用。二、概述胶质瘤是最常见的原发性颅内肿瘤,主要有4种病理类型:星形细胞瘤、少突胶质细胞瘤、室管膜瘤和混合性胶质瘤。WHO中枢神经系统肿瘤分类中将胶质瘤分为I ~IV级。低级别胶质瘤(LGG,WHO I~ II级)常见的有毛细胞型星形细胞瘤、多形性黄色星形细胞瘤和室管膜巨细胞星形细胞瘤等。此外还包括混合型胶质神经元肿瘤,如节细胞胶质瘤、胚胎发育不良性神经上皮肿瘤等。近30年来,原发性恶性脑肿瘤发生率逐年递增。根据美国脑肿瘤注册中心统计,恶性胶质瘤约占原发性恶性脑肿瘤的70%。在恶性胶质瘤中,间变性星形细胞瘤(AA,WHO III级)和多形性胶质母细胞瘤(GBM,WHO IV级)最常见,其中GBM约占所有胶质瘤的50%。胶质瘤的具体发病机制尚不明了,目前确定的两个危险因素为暴露于高剂量电离辐射和与罕见综合症相关的高外显率基因遗传突变。近年来,对TP53基因突变、P53蛋白表达和肿瘤干细胞的研究,是恶性胶质瘤发病机制研究的热点。目前,胶质瘤诊断主要依靠CT及MRI,一些新的MRI,如DTI、DWI、PWI、MRS、fMRI有助于提高诊断水平和判断预后。PET、SPECT有助于鉴别肿瘤复发与放射性坏死。而最终,需通过肿瘤切除术或活检术明确病理学诊断。形态观察仍是病理诊断的基础,一些分子生物学标记物对确定分子亚型、个体化治疗及临床预后判断具有重要意义,如胶质纤维酸性蛋白(GFAP)、异柠檬酸脱氢酶1(IDH1)基因、Ki-67抗原等(I级证据)。胶质瘤的治疗以手术切除为主,并结合放疗和化疗等。功能MRI、术中MRI、神经导航、皮层电刺激、术中唤醒麻醉等技术的应用有助于安全地、最大范围地切除肿瘤。放疗可杀灭或抑制残余瘤细胞,延长生存期;分割外放射治疗已成为恶性胶质瘤的标准疗法。近年来多种剂量分割方法、多种放疗方式[三维适形放疗(3D-CRT)、调强放疗(IMRT)、间质内近距离放疗和立体定向外科等]以及新放疗设备的应用提高了放疗效果。替莫唑胺(TMZ)同步放疗联合辅助化疗已成为新诊断GBM的标准治疗方案。如何预知恶性胶质瘤对化疗药物的反应性,降低化疗抗性是化疗的治疗焦点。内源性O6-甲基鸟嘌呤-DNA甲基转移酶(MGMT)甲基化水平及染色体1p/19q杂合性缺失可分别作为GBM和少突胶质细胞瘤化疗反应及预后的预测因素。现今,神经影像学及胶质瘤的治疗均取得了一定的进展,但胶质瘤的预后仍无显著改善。胶质瘤的治疗需要神经外科、放射治疗科、神经肿瘤科、病理科和神经康复科等多学科合作,采取个体化综合治疗,遵循循证医学证据(尽可能基于I级证据),优化和规范治疗方案,以期达到最大治疗效益,尽可能地延长患者无进展生存期,提高生存质量。三、影像学诊断强烈推荐胶质瘤的影像学诊断以MRI平扫加增强为主,CT为辅。MRI平扫加增强检查不仅可鉴别胶质瘤与部分非肿瘤病变,避免不必要的手术,而且有助于胶质瘤分级、实时发现肿瘤术中移位,明确胶质瘤侵犯范围,帮助肿瘤立体定向活检区域选择,有利于胶质瘤的切除和预后评估。推荐MRI特殊功能检查、PET和SPECT用于鉴别诊断、术前评估、疗效评价和术后随访。不同胶质瘤的MRI平扫及增强扫描结果见表1。表1. 不同胶质瘤的MRI平扫及增强扫描结果。胶质瘤类型MRI平扫MRI增强毛细胞型星形细胞瘤肿瘤实性部分呈T1WI稍低信号、T2WI稍高信号;囊性部分呈T1WI低信号、T2WI及水抑制T2WI均为高信号。肿瘤实性部分呈明显不均匀强化;囊性部分无强化或延迟强化。毛细胞粘液型星形细胞瘤通常边界清楚,囊变少见,呈T1WI稍低信号或等信号、T2WI高信号。明显均匀强化。多形性黄色星形细胞瘤实性部分呈T1WI稍低信号、T2WI稍高信号;囊性部分呈T1WI低信号、T2WI高信号,水抑制T2WI呈低信号。实性部分及壁结节呈明显强化;囊性部分无强化,肿瘤邻近脑膜常可受累并明显强化,约70%可呈现“硬膜尾征”。星形细胞瘤WHO II级肿瘤呈边界不清的均匀信号肿块,有时甚至呈弥漫性浸润分布的异常信号,而无具体肿块,也可既有肿块又有弥漫性异常信号;T1WI稍低信号或等信号,T2WI稍高信号;囊变呈T1WI低信号、T2WI高信号。通常无增强或仅有轻微不均匀增强。少突胶质细胞瘤WHO II级肿瘤信号常不均匀,实性肿瘤部分呈T1WI稍低信号、T2WI稍高信号,钙化在梯度回波T2WI呈明显不均匀低信号。约50%的肿瘤呈不均匀强化。室管膜瘤肿瘤信号欠均匀,呈T1WI等或稍低信号、T2WI稍高信号,囊变呈T1WI低信号、T2WI高信号,钙化在梯度回波T2WI呈明显不均匀低信号。呈中等度不均匀强化。血管中心型胶质瘤边界清楚,呈T1WI稍低信号、T2WI稍高信号,并可见肿瘤延伸至邻近侧脑室旁。无强化。胚胎发育不良型神经上皮瘤肿瘤肿瘤呈T1WI稍低信号、T2WI稍高信号,肿瘤内常可见“小泡征”,呈多发T1WI低信号、T2WI高信号。通常无强化或轻微强化。节细胞胶质瘤囊实性节细胞胶质瘤表现为囊性病灶内见实性壁结节,囊性成分呈T1WI低信号、T2WI高信号,水抑制T2WI多为低信号,实性节细胞胶质瘤表现为T1WI稍低信号、T2WI稍高信号。可呈现不同程度强化。中央神经细胞瘤实性部分呈T1WI等信号、T2WI稍高信号,囊变呈T1WI低信号、T2WI高信号,钙化呈T2WI低信号,梯度回波序列T2WI呈明显低信号呈中等度至明显强化。高级别胶质瘤通常为混杂信号病灶,T1WI为等信号或低信号,T2WI为不均匀高信号,肿瘤常沿白质纤维束扩散。呈结节状或不规则环状强化。肿瘤血管生成明显。胶质瘤病多无强化或轻微斑块样强化。髓母细胞瘤T1WI多为较均匀的低信号、T2WI为等信号或略高信号,边缘清晰,可有小部分囊变。大多数为明显均匀的强化,少数呈中等强化。PNETT1WI呈稍低信号,T2WI呈稍高信号,或T1WI、T2WI均呈混杂信号强度。可见肿瘤沿脑脊液扩散。不均一强化、不规则“印戒”样强化,偶见沿室管膜播散。四、病理诊断及分子生物学标记强烈推荐严格按照2007年第四版《WHO中枢神经系统肿瘤分类》蓝皮书,对胶质瘤进行病理诊断和分级;为配合胶质瘤患者的治疗、疗效观察及判断预后,根据各级医院的实际情况,对胶质瘤进行选择性的分子生物学标记。LGG检测IDH1基因突变和染色体1p/19q杂合性缺失对临床预后判断具有重要意义。具有向星形胶质细胞分化特征的胶质瘤及60%~70%少突胶质细胞瘤对GFAP呈阳性表达(I级证据)。少突胶质细胞特异性核转录因子(Olig2)对鉴别少突胶质细胞瘤及星形细胞来源的胶质瘤具有一定的参考价值。Ki-67增殖指数与肿瘤的分化程度、浸润或转移及预后有密切关系,是判断肿瘤预后的重要参考指标之一(I级证据)。神经元特异核蛋白(NeuN)对判断肿瘤中的神经元成份具有重要意义,主要用于胶质神经元肿瘤及神经细胞瘤的诊断及鉴别诊断。根据信号转导通路相关的分子生物学标记,可将髓母细胞瘤分成若干种分子亚型,如Wnt型、Shh型和非Wnt/Shh型。这种分类对于临床制定更优化的治疗方案及准确判断预后有重要意义(II级证据),但还有待于临床病理大样本量的进一步验证。强烈推荐胶质瘤分级的基本原则为以下已被广大神经病理医师所接受的7项(I级证据):瘤细胞密度;瘤细胞的多形性或非典型性,包括低分化和未分化成分;瘤细胞核的高度异形性或非典型性,出现多核和巨核;高度的核分裂活性;血管内皮细胞增生(出现肾小球样血管增生);坏死(假栅状坏死)和Ki-67增殖指数升高。胶质瘤的病理诊断中,应获取最大程度的肿瘤组织标本,并由神经病理专科医师参与复检,有条件的医院可开展分子病理学检查,流程详见图1。五、手术治疗手术切除是胶质瘤首选治疗策略。强烈推荐以最大范围安全切除肿瘤为手术基本原则。推荐不能安全全切肿瘤者,可酌情采用肿瘤部分切除术、开颅活检术或立体定向(或导航下)穿刺活检术,以明确肿瘤的组织病理学诊断。强烈推荐对于局限于脑叶的原发性高级别(WHO III~IV级)或低级别(WHO II级)恶性胶质瘤应争取最大范围安全切除肿瘤。基于胶质瘤膨胀性浸润性的生长方式及血供特点,推荐采用显微神经外科技术,以脑沟、脑回为边界,沿肿瘤边缘白质纤维束走向作解剖性切除,以最小程度的组织和神经功能损伤获得最大程度的肿瘤切除,并明确组织病理学诊断。对于优势半球弥漫浸润性生长;病灶侵及双侧半球;老年患者(>65岁);术前神经功能状况较差(KPS<70),脑内深部或脑干部位的恶性脑胶质瘤,脑胶质瘤病,推荐酌情采用肿瘤部分切除术、开颅活检术或立体定向(或导航下)穿刺活检。肿瘤部分切除术具有比单纯活检术更高的生存优势。活检主要适用于邻近功能区皮质或位置深在而临床无法手术切除的病灶。活检主要包括立体定向(或导航下)活检和开颅手术活检。立体定向(或导航下)活检适用于位置更加深在的病灶,而开颅活检适用于位置浅表或接近功能区皮质的病灶。强烈推荐于手术后早期(<72 h)复查MRI,以手术前和手术后影像学检查的容积定量分析为标准,评估胶质瘤切除范围。高级别恶性胶质瘤的MRI的T1WI增强扫描是目前公认的影像学诊断“金标准”;低级别恶性胶质瘤宜采用MRI的T2WI或FLAIR序列影像。在不具备复查MRI条件的单位,推荐于术后早期(<72 h)复查CT。影像导引外科新技术有助于实现最大范围安全切除恶性脑胶质瘤。推荐常规神经导航、功能神经导航、术中神经电生理监测技术(例如皮层功能定位和皮层下刺激神经传导束定位)、术中MRI实时影像神经导航。可推荐荧光引导显微手术、术中B超影像实时定位、术前及术中DTI以明确肿瘤与周围神经束的空间解剖关系、术前及术中BOLD-fMRI判断肿瘤与功能皮层的关系。六、放射治疗强烈推荐采用6-10MV X线常规分割(1.8~2.0 Gy/次,5次/周)外照射;不推荐SRT和SBT作为术后初始的治疗方式;推荐3D-CRT或IMRT技术的应用;靶区勾画时需参考术前和术后的影像资料,以MR为主要依据,辅以fMRI、PET-CT等检查有助于靶区的确定,推荐有条件的单位开展CT/MR图像融合进行治疗计划设计。胶质瘤经放疗后,可能出现假性进展,特别是TMZ同步放化疗后假性进展的发生率增加,出现假性进展的时间提前,与复发、放射性坏死等鉴别困难,需特别关注。高级别胶质瘤[HGG,包括GBM、AA、间变少突细胞瘤(AO)和间变少突星形细胞瘤(AOA)]推荐术后尽早开始放疗。推荐肿瘤局部照射,标准剂量为60 Gy。GTV为MRI T1增强图像显示的术后残留肿瘤和(或)术腔。CTV1为GTV外扩2 cm,剂量46~50 Gy。CTV2为GTV外扩1 cm,剂量10~14 Gy。强烈推荐TMZ 75 mg/m2同步放化疗,并随后行6个周期的TMZ辅助化疗(参见GBM化疗)。大脑胶质瘤病推荐肿瘤局部照射,剂量50~60 Gy;或全脑照射,剂量40~45 Gy。GTV为MRI FLAIR/T2加权像上的异常信号区域。CTV为MRI FLAIR/T2加权像上的异常信号区域+外放2~3 cm。对于LGG,推荐对肿瘤完全切除者,若预后因素属低危者可定期观察;若预后因素属高危者应予早期放疗。推荐对术后有肿瘤残留者进行早期放疗。GTV为MRI FLAIR/T2加权像上的异常信号区域。CTV为GTV或/和术腔边缘外扩1~2 cm。强烈推荐LGG放疗的总剂量为45~54 Gy,分次剂量为1.8~2.0 Gy。对于室管膜瘤,推荐对手术全切者进行早期局部放疗或观察,部分切除或间变性室管膜瘤者术后需放疗;若脊髓MRI和CFS脱落细胞检查均阴性,应行肿瘤局部照射;若上述检查有一项阳性,应全脑全脊髓照射(CSI)。预防性CSI无显著获益。使用术前和术后影像来确定局部靶区,通常使用MRI的T1增强像或T2/FLAIR像。GTV为术前肿瘤侵犯的解剖区域和术后MRI信号异常区域。CTV为GTV外扩1~2 cm。推荐颅内肿瘤局部剂量54~59.4 Gy,全脑全脊髓剂量30~36 Gy,脊髓肿瘤局部剂量45 Gy,分次剂量均为1.8~2 Gy。髓母细胞瘤建议术后24~72 h做脑增强MRI,术后2~3周做脊髓增强MRI,脑积液细胞学检查应在术后2周以后。强烈推荐CSI+后颅凹加量照射(PF),照射分割剂量1.8 Gy/次。推荐3D-CRT、IMRT技术照射。小于3岁的幼儿,化疗占重要地位。七、化学治疗新诊断的GBM(WHO IV级):强烈推荐TMZ同步放疗联合辅助化疗:放疗的整个疗程应同步化疗,口服TMZ 75 mg/m2,疗程42天。放疗结束后4 周,辅助TMZ治疗,150 mg/m2,连续用药5天,28天为一个疗程,若耐受良好,则在以后化疗疗程中增至200 mg/m2,推荐辅助TMZ化疗6个疗程。根据中国实际国情,亦可使用ACNU(或其他烷化剂BCNU、CCNU)联合VM26:ACNU(或其他烷化剂BCNU、CCNU)90 mg/m2,D1,VM-26 60 mg/m2,D1-3,4~6 周1 周期,4~6 个疗程。新诊断的间变性胶质瘤(WHO III级):推荐放疗联合TMZ(同GBM)或亚硝脲类:PCV方案(洛莫司汀+甲基苄肼+长春新碱);亚硝脲类方案,如ACNU方案。儿童胶质瘤:LGG患儿推荐术后化疗,尤其是不能放疗的婴幼儿。长春新碱+卡铂、6-硫鸟嘌呤+丙卡巴肼+洛莫司汀+长春新碱(TPCV方案)、低剂量顺铂+依托泊苷和TMZ用于儿童LGG;推荐PCV(长春新碱,CCNU,泼尼松龙)用于儿童HGG;推荐有条件的单位在儿童胶质瘤化疗前检测MGMT启动子区甲基化。髓母细胞瘤:一般风险(年龄>3岁;术后肿瘤残留<1.5 cm3;肿瘤局限在后颅凹而无远处转移;蛛网膜下腔无播散,无中枢外血源性转移及蛛网膜下腔转移者)儿童髓母细胞瘤推荐术后化疗,但不能替代放疗,不推荐放疗前后进行夹心法化疗;高风险(年龄≤3岁;术后肿瘤残留:≥1.5 cm3;有肿瘤远处播散和转移者)儿童髓母细胞瘤的化疗疗效尚不理想,没有证据支持夹心法化疗能能提高总体疗效;成人髓母细胞瘤推荐术后化疗,夹心法化疗能够提高总体治疗效果。<3岁髓母细胞瘤推荐术后单独化疗,大剂量冲击化疗可延缓或避免婴幼儿术后的放疗,手术全切且无转移的婴幼儿,单纯大剂量化疗可替代放疗并获得满意疗效。LGG:对全切者,无高危因素的可以观察;有高危因素的建议放疗或化疗。有残留者推荐放疗或化疗。推荐有条件的单位对LGG患者检测1p19q缺失,若联合缺失者可先化疗;推荐TMZ作为LGG辅助治疗的首选化疗药物。八、成人高级别复发胶质瘤与小儿髓母细胞瘤、室管膜瘤、星形细胞瘤复发的治疗与随访复发肿瘤出现明显占位效应且一般状态良好的患者,首选手术,同时结合其他治疗;首次治疗中未行TMZ联合放化疗的患者,采用标准化的TMZ联合放化疗及辅助化疗方案(Stupp方案);放疗和TMZ均失败后,采用临床试验性治疗,即剂量-强度TMZ疗法、靶向分子抑制剂疗法、抗血管生成疗法、基因疗法、免疫疗法和脑内注射靶向免疫毒素等;不适合进行临床试验治疗或没有条件、途径接受临床试验治疗者,可采用贝伐珠单抗单药治疗或贝伐珠单抗联合另外第二种药物(如依立替康)。已放疗但仍进展的间变型少突胶质细胞瘤患者,选用PCV方案或TMZ;1p/19q位点缺失的少突细胞肿瘤对治疗的反应比较明显,提示此类患者治疗之前应明确1p/19q位点的缺失情况。不推荐卡氯芥为首选化疗方案。骨髓储备功能差或者对化疗耐受性差的患者,选择高精度放疗(如立体定向放射外科治疗)或贝伐珠单抗单药治疗。强烈推荐复查临床基本情况,包括全身情况、认知和精神心理状况、神经系统体征及体格检查、必要的辅助检查以及影像学复查。建议多领域专家参与,包括神经外科学、放疗和化疗、神经病学、影像学、精神心理学、护理学与康复治疗学等。评估肿瘤的控制情况首选MRI平扫(T1、T2(Flair)、DWI)及T1增强扫描,除非有禁忌(I级证据)。目前无高级别证据来确定随访的时间及间隔。高级别星形细胞瘤,常规随访间隔为1~3个月;低级别星形细胞瘤为3~6个月。应根据肿瘤的组织病理、切除程度和肿瘤残余情况、是否出现新症状、是否参加了临床试验、依从性和健康状态来个体化确定随访间隔。九、中枢神经系统胶质瘤的康复治疗中枢神经系统胶质瘤是恶性肿瘤,但早期发现并经临床处理的患者,也可回归家庭,延长寿命。康复治疗可有效地改善患者的生存质量,是非常必要和重要的。中枢神经系统胶质瘤所致中枢神经受损引起的功能障碍,建议采用国际上常用的功能评定手段、量表与技术进行评定。中枢神经系统胶质瘤所致中枢神经受损引起的功能障碍的康复治疗的方法为个体化方案的综合治疗,包括物理治疗、作业治疗、言语治疗、康复工程、抗痉挛治疗、康复护理、营养支持、娱乐治疗、镇痛、心理治疗和中国传统医学治疗,并可配合相关的药物治疗等。
针对媒体曝出“国储库流入大量转基因菜油”的消息。昨晚,中国储备粮管理总公司在其网站发布公告称,经检查发现湖北、湖南两家企业违反收购政策,将1477吨进口菜籽油掺入临储库存。目前,上述两家企业涉及临储油菜籽已全部退出临储库存。京华时报记者文静综合中新社爆料进口转基因菜油进国储库近日有媒体报道称,“2013年,国家启动油菜籽托市收购政策,油菜籽收购量为500万吨,折合菜籽油166.7万吨左右。但湖北、湖南、四川等地的企业反映,由于每吨进口转基因菜籽和菜油要比国产非转基因菜籽、菜油分别便宜500元和1000元以上,不少被赋予托市收购资格的委托企业,利用进口的便宜菜油冒充国产菜油上交国储库,从中赚取差价。”回应两企业违规掺进口菜籽油中储粮总公司在通报中称,8月末以来,中储粮总公司通过验收检查、专项检查,对临储菜籽油收购的政策执行情况进行了全面核查。此次检查在湖北、湖南、四川三省共发现3个方面问题,涉及企业16家。其中,违反收购政策,将进口菜籽油掺入临储库存的企业两家,湖北一家企业掺入994吨进口菜籽油,湖南一家企业掺入483吨,两家企业均为委托收储企业。目前,上述两家企业涉及菜籽油已全部退出临储库存,地方粮食行政管理部门也对其进行了处罚。中储粮将严肃追责。检查中还发现收购政策执行不严格、基础管理薄弱和不规范等问题。针对这些问题,中储粮正在研究制定整改措施,对涉及中储粮直属企业的违纪违规行为,将依规严肃处理。规定进口菜籽油禁止入国储库为保护农民利益,保证食用油市场供应和价格基本稳定,促进食用油产业持续健康发展,今年5月23日,根据国务院有关批复精神,国家发展改革委、国家粮食局、财政部、中国农业发展银行于5月23日印发了《关于切实做好2013年国家临时存储菜籽(油)收购工作的通知》(国粮调〔2013〕117号)。《通知》中明确规定,“严禁将进口油菜籽加工后作为国家临时存储油入库”。在收购过程中,中储粮总公司也将此作为政策执行和监管的重点,严格禁止委托企业进口油菜籽加工临储油,并规定对违规企业采取取消收储资格、收回不当得利、列入“黑名单”等措施。释疑1.为何要掺入进口转基因菜籽油?便宜油充国产油赚取差价由于国家强制要求企业生产转基因食用油标示油脂成分,食用油企业一般不可能冒险加入转基因菜油。但是,部分上游托市收购企业,则有可能将进口菜油混入国产菜油。2013年,国家启动油菜籽托市收购政策,油菜籽收购量为500万吨,折合菜籽油166.7万吨左右。但由于每吨进口转基因菜籽和菜油要比国产非转基因菜籽、菜油分别便宜500元和1000元以上,不少被赋予托市收购资格的委托企业,利用进口的便宜菜油冒充国产菜油上交国储库,从中赚取差价。消费者食用了这种“不纯粹”的非转基因菜油,这就涉及商业欺诈。2.违规转基因油进国储库的后果?进口菜油会污染国产菜油2002年以前,菜籽油在我国植物油消费总量中曾位居第一,后随着进口量的增加,菜籽油消费退居次席;自2006年起,由于我国进口棕榈油数量的增加,菜籽油成为国内消费的第三大油种。尤其长江流域省份,包括云南、贵州等地的消费者比较喜欢菜籽油,不仅味道香浓,从健康角度而言还比大豆油富含不饱和脂肪酸。转基因菜籽油大量流入国储,会造成出库的国储菜籽油被转基因菜油“污染”,企业从国储库购买菜油而生产出的小包装菜籽油就难以再标称非转基因菜油。另一方面,部分企业既代储国储油脂,自身也加工食用油。进口转基因菜油所带来的巨大利润回报,必然让一些企业铤而走险,用混入转基因菜油的国产菜油生产所谓的“非转基因”小包装菜籽油牟利。
来自加州大学Ludwig癌症研究所的研究人员阐明了,癌细胞通过改变它们代谢葡萄糖的方式来生成维持失控性生长所需能量及原材料的一个重要机制。在线发表在《细胞代谢》(CellMetabolism)杂志上的这项新研究,也揭示了侵袭性脑癌——胶质母细胞瘤是如何利用这一机制来抵抗破坏Warburg效应的靶向性治疗的,并提出了有可能如何克服这样的抵抗。在详细解析这一现象的分子通路过程中,研究人员揭示了有可能破坏癌细胞代谢摧毁肿瘤的几个可能的新药靶点。加州大学圣地亚哥医学院Ludwig癌症研究所研究员PaulMischel博士说:“癌症和其他快速生长的细胞都是利用通常只有在缺氧情况下才会启动的一种过程从葡萄糖处取得能量。这使得它们能够完成艰难的任务:从葡萄糖处获得它们所需的能量,并且保有分裂细胞大量需要的脂类、蛋白质和DNA等分子的构成元件。直到近期,对于诱导癌细胞中这一重要代谢转变的生化通路仍知之甚少。今年早些时候,Mischel和同事们在发表的一项研究中描述了,在许多胶质母细胞瘤中存在的一种异常生长信号是如何传送诱导Warburg效应的。这一涉及重要蛋白PI3激酶(PI3K)、Akt和mTORC1的信号级联反应,最终激活了基因表达的一个调控因子——转录因子c-Myc。Mischel说:“在许多癌细胞中,c-Myc似乎是连接生长信号通路与控制营养物质摄入与利用的机器之间的一根杠杆。”在当前的研究中,Mischel与KentaMasui博士及WebCavenee博士展开协作,确定了独立于PI3K-Akt-mTORC1信号的第二互作生化级联反应,并利用独特的生化通路和一种不同寻常的机制开启了c-Myc。Mischel和同事们报道称,这一信号通路依赖于来自蛋白复合体mTORC2的信号。研究人员证实当mTORC2开启时,它会沉默另外两种转录因子FoxO1和FoxO3,后两者可以抑制细胞核中的c-Myc激活。进而,他们了解到FoxOs沉默是通过乙酰化这种化学修饰来实现的。这项研究对于癌症治疗具有重要的意义。Mischel解释说:“近期有许多药物设计出来旨在阻断PI3K-Akt-mTORC1信号。我们证实当你利用这些药物时,你将有可能通过mTORC2驱使FoxOs乙酰化,并无意中推动了Warburg效应。换句话说,这一新信号通路有可能是导致这些药物耐受的原因。我们的数据表明,要破坏Warburg效应及杀死癌细胞,你必须开发出靶向两条信号通路的疗法。这是新研究发现主要的临床价值。”Mischel和同事们发现,主要依赖于mTORC2介导信号通路的胶质母细胞瘤往往预后较差。并且,他们的研究表明肺癌细胞也利用了这一信号通路来诱导Warburg效应。Mischel说:“我们正利用胶质母细胞瘤作为一种系统来了解各种其他癌症,实际上,由于确定的这些信号通路在癌细胞类型中保守存在,这一研究发现具有更广泛的相关性。不同的癌症是由不同类型的生长因子受体突变所推动,而这些突变受体传送的信号往往集中于一组信号蛋白。”“我们确定了与这一信号通路相关的重要分子以及新信号机制,开放了一个富有潜在新抗癌药物靶点的景观,”Mischel说。现在他的实验室正与Ludwig癌症研究所的其他研究人员合作,致力于鉴别有可能破坏mTORC2介导信号通路关键步骤的药物样小分子。(何嫱)
图 关于做肿瘤科医生有无成就感的微博调查结果当今社会,随着人们生活习惯、周围环境等的改变,肿瘤患者日益增多。肿瘤专科的医生们常年面对大量肿瘤患者,他们是否有职业成就感呢?医学论坛网通过官方微博发起了一次调查,结果显示,有成就感、无成就感的医生分别占到:47.5%和24.5%,28%的医生认为无所谓。就此话题,在第十六届全国临床肿瘤学大会召开期间,医学论坛网记者采访了中国人民解放军第八一医院副院长、中国临床肿瘤学会主任委员秦叔逵教授和首都医科大学宣武医院胸外科主任、中国抗癌协会科普宣传部部长支修益教授。秦叔逵认为,医生的成就感是一个复杂的问题。肿瘤、心脑血管疾病、糖尿病被世界卫生组织定义为三大慢性病。从以前人们谈癌色变,到现在患者可以存活,而且可以活得长久,并且生活质量提高、痛苦减轻,这种进步,离不开全世界临床工作者、基础研究工作者、药学家们的努力,离不开各国政府的支持,尤其是离不开肿瘤科医生、护士的辛勤付出。从这个意义上来说,肿瘤科医生是有成就感的,因为他们引领着行业进步,在为国家的富强、人民健康做贡献。另一个方面来说,肿瘤治疗比较难,肿瘤科医生工作强度大,压力大,责任重。吴孟超院士说:“尽管我们取得了巨大的进步,但我们仍面临巨大的挑战。”临床肿瘤的研究虽取得了进步,但进展缓慢。对于大部分中晚期肿瘤,医生们只能延长患者生命而无法根治肿瘤。因此,肿瘤治疗任重道远。党和政府应该更加重视肿瘤防治,加大普及肿瘤预防知识力度;社会和患者及家属应该对医生们多一些关怀,多一分理解,这样医生一定能更好地为患者付出,逐渐就有了成就感。支修益认为,肿瘤科医生的成就感要分肿瘤内科和肿瘤外科。肿瘤外科医生面对的大都是早期患者,患者生存期往往以年来计算,术后患者下床、出院,恢复原有的正常生活,因此医生的成就感较强。而肿瘤内科医生常年面对受到病痛折磨的晚期患者,甚至常常面对死亡,患者的生存期往往以月来衡量,因此成就感较弱。此外,越来越多的新药涌入临床,肿瘤医生们如何选择药物是一个难题。肿瘤诊疗时间长,需要随访观察3年生存率、5年生存率,医生们工作量大、任务繁重。这与一些科室的医生相比,成就感会相对弱一些。支修益希望肿瘤科医生耐住性子,通过科研、随访数据分析,与同道们分享肿瘤防治的体会,赢回成就感。
据全国肿瘤登记中心今年年初发布的《中国肿瘤登记年报2012》,按照目前人均期望寿命计算,我国居民一生罹患癌症的概率为22%。在城市,癌症患者占到死亡总数的25%,癌症在中国城市已经成为首位死因。在深圳,癌症也早已成为威胁市民生活的头号健康杀手。 癌症可怕么?世界卫生组织将癌症定义为可以治疗、控制、甚至治愈的慢性病。近年,世界卫生组织提出,40%的癌症可预防,40%的癌症可治愈,20%的癌症可姑息治疗(可帮助癌患生活得更舒适)。作为年轻的移民城市,深圳生活节奏快,生活压力大,在应付各类繁忙和高压时,也可以通过学习健康知识、形成良好的生活作息,学会调整自身心态,远离癌症威胁。 在过去10年间,无论是户籍人口还是常住人口中的非户籍人口,癌症的发病例数每年在呈递增的趋势,新发病例报告数更以10%~30%的速度上涨。最近三年,因癌症死亡病人占医院死亡病人的近三分之一。 深圳的“癌症谱”与全国基本相似,肺癌一直排在深圳癌症发病率和死亡率首位。但也有自身特点:男性呼吸系统、消化系统与女性生殖系统癌症高发,且呈年轻化趋势。 新发病报告率每年以10%~30%速度增长 来自市慢性病防治中心的数据表明,以常住人口为统计口径,2002年深圳人的癌症粗发病率为36.73/10万,1999年~2004年的粗发病率为74.84/10万,到2012年这个数字已经上升到107/10万,相比11年前增长了2倍,而户籍人口癌症发病率甚至达到了170~190/10万。 近年来,深圳恶性肿瘤发病率逐年上升,新发报告病例每年以10%~30%的比例增长。在深圳,2012年度深圳肿瘤登记报告显示,常住人口新发恶性肿瘤11321例,较上一年度增加331例。 究竟是什么类型的癌症在困扰着这个年轻的移民城市呢?记者从市慢性病防治中心提供的一份2003年与2012年前十位癌症排位表上看到,10年期间,除了肺癌一直高居新发癌症的首位之外,有些病种呈比较明显的变化。 而在过去5年间,从2008年到2012年,深圳前10位的恶性肿瘤排位分别是肺癌、结肠癌、乳腺癌、肝癌、胃癌、宫颈癌、甲状腺癌、白血病、鼻咽癌和食管癌。男性常见肿瘤为肺癌、肝癌、结直肠癌和胃癌,而女性发病第一位的恶性肿瘤为乳腺癌,其次为宫颈癌、结直肠癌、肺癌和甲状腺癌。 数“说” 10年期间,除了肺癌一直高居新发癌症的首位之外,有些病种呈比较明显的变化。最为明显的是甲状腺癌症,2003年未列入前十,2011年名列第九,而去年就从第九位上升到了第六位。而鼻咽癌和食管癌的排名则呈持续下降,2003年这两类癌症分别居第七位和第八位,而到了2012年食管癌已经跌出前十,鼻咽癌垫底 肺癌10年来高居第一 发病患者出现年轻化趋势 近年来,深圳的恶性肿瘤发病率呈逐年上升趋势,肺癌是头号杀手:肺癌的死亡率自深圳有监测网络之后就年年居于恶性肿瘤死亡率的首位;在癌症的发病率排行(男女综合)中始终占据首位,其中在男性发病率中排第一,在女性癌症发病率中也始终排在前三位。 以2012年为例,当年深圳总共报告新发报告病例11321例,其中肺癌的发病例数为1654例,占到了总数的14.6%。 市慢性病防治中心的研究分析称,肺癌的发病,目前公认的首要危险因素是吸烟和空气污染。深圳市第二人民医院胸外科主任李成继介绍,近几年来,肺癌一直是深圳肿瘤发病率最高的,深圳肺癌患者呈现年轻化趋势。在早几年前,他接诊的肺癌患者,大多在55岁以上、60多岁左右,45岁以下的很少,但是,近几年来,45岁以下的肺癌患者陆续出现。他表示,这主要与青少年吸烟和深圳空气污染有关,越来越多的汽车尾气排放,越来越差的城市空气质量,这些都是导致肺癌患者年轻化的重要原因。 三大原因致肺癌高发 空气污染 根据相关部门公开的数据,近7年来灰霾天均在100天以上,处于高位运行,而深圳上个世纪80年代以前霾极为罕见,1953年至1980年的28年中,累计霾日仅11天。尽管去年深圳环境空气质量明显好转,首次下降到百天以下,但是仍然达到了77天。根据分析,在深圳空气细粒子中,污染物主要是硫酸氨、硝酸氨、有机物和黑炭,这说明,深圳的大气污染主要来自机动车。而在灰霾天气下,天气污染物较多,对市民的健康很不利。 吸烟或“被吸烟” 除了大气污染问题之外,更为重要的是烟草。研究表明,长期吸烟者中肺癌的患病率增加10倍至20倍。而深圳的吸烟率一直居高不下,来自深圳市慢病重新公布的调查显示,深圳成年男性和女性的整体吸烟率均超过全国城市平均水平,并且深圳人遭受二手烟危害的情况也比较严重。据调查,深圳市成年人(18~45岁)整体吸烟率为26.4%,其中男性49.8%,女性2.7%,超过GATS(全球成人烟草调查)中国城市调查结果比率。此外,深圳不吸烟者每周接触一天及以上二手烟的比例为57.5%,其中男性68.9%,女性51.5%,这意味着人群二手烟暴露情况严重。 高污染环境中工作 而一些在高污染环境中工作的人群也成为肺癌的高发群体。深圳市第二人民医院近日来新成立了肺癌病友会,成为该院第15个病友俱乐部。该院胸外科主任李成继表示,今年该院收治的肺腺癌患者出现了女性病例增多和年轻病例增多的两个明显趋势。今年以来,二院胸外科先后接收了4名20多岁的女性肺癌患者,“她们都是出现了咳嗽、痰中带血等症状数月后才到大医院检查,根本没有想过这么年轻会患上肺癌。”李成继表示,这4名女性患者确诊都为肺腺癌晚期,而且均在高污染环境中工作,接触化学品和辐射物质一般都在3年左右。 数“说” 根据深圳卫生部门透露的数据显示,从2009年开始,癌症便高居居民死因首位。从2005年开始,因癌症死亡的病人占据住院死亡病人的首位,且最近三年,占了医院死亡病人的约三分之一。 从年龄分布情况统计,40岁~60岁以后发病例数较多。 相关新闻: 中山:“穷癌”出现逆势增长 本报讯 (记者张翔宇)“穷癌”“富癌”同飙升,类似的情况在中山也有出现。根据中山发布的最新报告——《中山市2008年恶性肿瘤报告》中显示,2008年,中山共有恶性肿瘤发病数3055例,其中男性1806例,女性1249例,其中胃癌、肝癌等“穷癌”和肺癌、肠癌等“富癌”都进入了男性和女性癌症发病率的前十名。 据中山市肿瘤研究所流行病学室主任魏矿荣介绍,中山癌症发病趋势基本与全国趋同。近年来,所谓的“穷癌”在中山也有着逆势增长的现象。以食管癌为例,在全国呈现下降趋势的同时,中山却呈现着较快上升的现象。魏矿荣表示,个中原因目前尚在研究。其中,饮食习惯等或是发病的重要原因。 “现在穷癌和富癌的区分也不是很准确了,比如食管癌以前主要发病在经济基础较差的太行山区等地。”在魏矿荣看来,随着经济社会生活的富裕,不良的生活习惯让一些被普遍认为的“穷癌”在富裕地区也有所增加,“穷癌”与“富癌”的界限已经越来越模糊了。 东莞:结肠癌发病率逐年提高 本报讯 (记者汪万里)癌情汹涌,多少幸福家庭为之悲伤。 据了解,去年到今年第一季度,东莞市人民医院新增肿瘤7782例,其中恶性肿瘤占53%。在这7782例肿瘤中,气管、支气管、肺恶性肿瘤占比最高,达17%;而结肠癌恶性肿瘤为6%。 相关数据也显示,1974年到2003年,东莞市人民医院14617例肿瘤病例中,高致死率癌症分别为:肝癌、白血病、肺癌、食管癌、鼻咽癌。 而2000年到2007年间,东莞市人民医院癌症死亡人数1143例,病死率9.2%。其中,结肠癌发病率明显提高,主因是摄入高蛋白、高脂肪、高热量食物过多,肉太多蔬果不够,环境污染和生活节奏加快。 分析去年到今年第一季度东莞市人民医院新增的7782例肿瘤病例,也能发现,男性癌症患者比女性多一成,其中鼻咽恶性肿瘤的男性患者是女性患者的2.65倍。 开展女性“两癌”筛查 针对癌症高发的情况,今年起,东莞制订并启动了《东莞市城市癌症早诊早治项目实施方案》,针对肺癌等城市常见的五大类癌症开展工作。 不仅癌症的病发率有上升,并且有年轻化趋势。东莞市妇幼保健院副院长钟柏茂说,近年来,东莞女性乳腺癌、宫颈癌发病率不断攀升,在女性恶性肿瘤中分居第一、二位,患者中十几岁的女性并不罕见,而在医院最近的接诊中,20余岁患上宫颈癌的病例也有。 为此,东莞在五大类癌症中,东莞去年已经率先实施了乳腺癌的筛查。东莞将妇女“两癌”(宫颈癌、乳腺癌)筛查项目定为2012年的市政府民生十件实事之一,全年共筛查了150608人,今年减少到8万,计划用3年时间完成户籍育龄妇女筛查工作。 记者观察 排位靠前的癌症多与“吃”有关 深圳的“癌症谱”与全国基本相似,但也有自身特点:男性呼吸系统、消化系统与女性生殖系统癌症高发。从监测情况来看,排位靠前的癌症中,多数与吃有关。比如结肠癌、肝癌、胃癌、食管癌。2012年的恶性肿瘤顺位排序统计病例数中,结肠癌排到了第二位。 “结直肠癌是‘富贵癌’,与患者的社会经济地位呈正相关关系。” 市慢性病防治中心慢病防治科雷医生说,这是在物质生活水平比较高的地区和人群中发病率比较高的癌症,人们生活条件好了,但是生活方式不够健康。所谓“穷癌”、“富癌”是相对而言,胃癌、食管癌,这些都是上消化道癌症,被称为“穷人癌”。 雷医生表示,结直肠癌的病因与暴饮暴食、酗酒、摄入大量脂肪、膳食纤维摄入过少有关,通俗点说,就是深圳人的餐桌上酒肉多,果蔬少。加上久坐少动,不按时排便,导致便秘,毒素都积在结直肠,从而容易诱发癌症。 女性癌症病例增长迅速 而女性的新发癌症病例数比男性增长要快,与其他城市比较,深圳女性的甲状腺癌和宫颈癌较为高发。“女性的新发癌症病例增长要比男性快。”雷医生告诉记者,从排位上来看,“晋级”的几大癌症多与女性有关,比如乳腺癌,宫颈癌、甲状腺癌。 以近几年增势迅猛的甲状腺癌为例,2008年女性新发甲状腺癌报告病例为266例,2009年就增至318例,2010年增至329例,2011年增至496例,2012年增至726例。雷医生说,而女性的甲状腺癌发病例数增加与精神压力大、碘摄入量过多等因素有关。 而市慢性病防治中心的相关研究提示,女性月经初潮年龄提早,绝经年龄推迟,婚育年龄推迟,哺乳时间缩短及体重增加过多等因素与乳腺癌的发病密切相关。 此外,女性生殖系统癌发病率非常高,这也是深圳的一个明显特点。专家分析这在一定程度上与现代都市女性生活方式不健康、生活压力大有关。此外,女性癌症发病也越来越年轻,如宫颈癌,深圳女性的发病的最高峰年龄段已前移至35~40岁。 市慢性病防治中心慢病防治科周海滨说,宫颈癌发病年龄一般为50岁,但是深圳女性发病年龄明显提前,而10年来,18~35岁的深圳女性宫颈癌发病率由20.17%上升到37.12%,在全市发现的3308例宫颈癌中,患者平均年龄42.8岁,最小才19岁。 不过,他表示,这也说明,深圳对于女性癌症的早诊早治确实在全国算是开展得很好的,很多癌症在很早期就被发现了,治愈率也比较高,这也算是好事。 八成癌症被发现已晚期 而由于预防和筛查的意识薄弱,深圳八成的癌症患者确诊时已经处于晚期,失去了治愈的机会。今年,由卫生部牵头,国家癌症中心、中国医学科学院肿瘤医院负责实施的“城市癌症早诊早治”项目在深圳率先启动。 该项目计划在5年时间内,针对深圳常见的肺癌、乳腺癌、大肠癌、上消化道癌和肝癌高危人群的评估、筛查和早诊早治,规范化管理筛查出癌症患者或癌前病变患者,项目确定的高危人群将可免费筛查癌症。 记者获悉,本来计划进行危险因素问卷调查和高危人群评估1万人,不过因为路程较远等问题仅有四五千人参与了评估,在这部分人群里高危人群比例占到50%左右,而在女性乳腺癌方面发现了十几例高危病例,其中有一人被确诊且已经完成了手术。 中国医学科学院肿瘤医院流行病学研究所的乔友林等专家与世界卫生组织国际癌症研究署合作的一项癌症归因研究认为,中国人群中约60%的癌症是可以预防和避免的。 新华社发 如何预防? 癌症中有1/3是可以预防的,有1/3是可以治愈的,还有1/3可以通过治疗改善症状、延长生命、提高生命质量。 健康生活可防癌症 健康的生活方式包括戒烟限酒、适量运动、保持正常体重、多吃新鲜蔬菜水果,少吃熏、腌、泡、炸食品及含糖饮料、辛辣调味品。不吸烟,避免吸二手烟可预防肺癌。同时,预防和治疗有关病毒和细菌等感染。 不要吃发霉变质的食物;避免进食过快、过热、过粗或具有强烈刺激性的食物;养成良好的饮食习惯可预防食管癌。 女性预防宫颈癌要注意经期和性生活卫生,避免过早性生活及性生活混乱。有3年以上性行为或者21岁以上有性行为的妇女,每年或者每三年筛查一次。免疫功能低下者最好每年筛查一次。 定期检查 港大深圳医院内科顾问医生、肠胃肝脏科专家司徒伟基强调,“如果人们养成习惯,定期深入检查身体,政府也积极完善筛查机制,恶性肿瘤出现的几率将大大降低。即使不幸患上,只要发现得早,也可减少死亡的风险。” 司徒医生是消化及肝脏内科领域的专家,他表示香港大力开展肝癌的筛查工作,港人的肝癌发病率和肝癌患者的死亡率已经连续五年下跌。司徒伟基指出,有乙型肝炎、幽门螺杆菌、大肠息肉的人士,分别需要特别提防肝癌、胃癌和大肠癌这三大消化系统癌症。
傅剑华教授 1940年,吴英恺教授在北京协和医院首次成功切除胸下段食管癌并行食管胃弓下吻合术,开创了中国食管癌外科治疗的先河。此后,随着手术技巧、麻醉技术的提高以及围手术期管理的不断完善,我国食管癌外科治疗在近30年来取得长足进步。目前,我国食管癌的手术切除率自上世纪60年代的75%上升至目前的95%以上,而围手术期死亡率从30%下降至1%以下。然而,食管癌的治疗获益仅仅依靠外科技术的日臻至善远远不足,20世纪80年代以来,食管癌患者术后5年生存率一直徘徊于30%左右。分期诊断的进展发展分期诊断手段是食管癌分期治疗的基石,也是制定个体化治疗、提高疗效的前提。20世纪50年代,沈琼教授发明的食管细胞采集器,为食管癌早诊早治揭开帷幕。80年代起,内镜技术逐渐应用于食管癌临床诊断中,并替代细胞采集器在我国部分食管癌高发现场进行早期筛查工作。同时,CT检查已普遍应用于食管癌的分期诊断,对治疗前分期的价值主要在于排除T4期肿瘤(准确率为75%~90.7%)及有无远处脏器转移(≥1cm肝内转移瘤检出率为94%~100%)。然而,CT对早期T分期及淋巴结转移的诊断准确率较低,多不超过50%。90年代末,为弥补CT检查不足超声内镜开始在食管癌分期诊断中推广,它结合了内镜与实时超声的优势,成为目前食管癌术前T/N分期最准确的手段。本中心研究资料显示,超声内镜对T分期诊断准确率为79.5%;N分期准确率为88.5%。近年来,正电子发射体层摄影(PET-CT)逐步应用于食管癌患者分期,并在鉴别转移淋巴结及远处转移病灶上具有优势,能够弥补超声内镜在颈部、上胸部及腹部淋巴结的诊断盲区,PET-CT对上述区域淋巴结转移情况的诊断准确率可超过90%。通过上述分期手段的合理应用,如今可以较为准确地评估患者的治疗前分期,从而提供相应科学、规范、合理的个体化方案。食管癌手术径路、切除范围、消化道重建在我国,多年来食管癌手术一直以左胸入路为主。近年来,右胸-腹部-颈部术式(McKeown术)或右胸-腹部术式(Ivor-Lewis术)逐渐得到重视,理由是从肿瘤学原则出发,右胸入路更能保证手术根治性,经裂孔食管切除对肺功能状况不理想、病变较为早期无明显淋巴结转移、肿瘤位置接近颈胸交界部或胸腹交界部的患者仍有应用。无论哪一种入路,都应尽可能切除足够长度的食管,上切缘应距肿瘤上缘3~5cm以上,同时建议行“全系膜”的食管次全切除(即切除食管周围含有淋巴引流的结缔组织)。由于食管缺乏浆膜层,术中肉眼难以准确判断肿瘤外侵程度,推荐至少切除肿瘤邻近的胸膜及周围组织(如果怀疑对侧胸膜受累,同样应一并切除)。上消化道重建首选以胃代食管,从技术层面和对术后生活质量的影响而言,管状胃重建或更为有利,该方法已被广泛接受。淋巴结清扫范围的变迁多年来,我国多数单位坚持以经左胸入路为主要术式,然而,由于左胸入路受限于主动脉弓及其分支等解剖结构的阻挡,无法满意清扫双侧喉返神经链(气管旁)淋巴结。相反,右胸入路加上腹正中切口,可取得纵隔及腹野淋巴结的满意暴露、清扫。因此,上世纪90年代以来,右胸入路以及二野清扫受到国内多数专家重视及推荐。本中心曾对两种手术入路进行回顾性比较,右胸组患者3年无病生存率优于左胸组(P=0.039)。当然,上述结论需要更高级别的循证医学证据证实。单纯的胸腹二野清扫并不能较好获得食管癌的局控率。上世纪80年代初,日本秋山(Akiyama)等提出三野淋巴结清扫概念,可明显降低局部复发率,显著提高手术疗效(5年生存率达50%)。我国福建省肿瘤医院的佘志廉教授最早开展此项工作,上海胸科医院方文涛教授比较二野以及三野清扫认为,三野清扫的确减少术后复发,但无可避免增加并发症。所以,有选择性地采取三野淋巴结清扫越来越受到外科医生的青睐。微创外科治疗的突破2000年以来,随着内镜及腔镜设备的推陈出新,微创外科技术随之不断成熟并广泛应用于食管癌的治疗中。目前无淋巴结转移的早期食管癌,在国外应用食管内镜下黏膜切除术(EMR)或内镜黏膜下剥离术(ESD)已成为标准治疗。我国较早引进了EMR与ESD技术,2002年王国清等报道EMR治疗食管癌前病变与早期癌共154例,3年生存率100%,1年复发率10%。对于可切除的进展期食管癌,联合应用胸腔镜及腹腔镜的微创食管癌切除术(MIE),与传统开胸手术比较的优势在于:①保持胸廓及腹壁结构完整,减轻术后疼痛,较少呼吸道并发症,缩短住院时间;②由于腔镜放大效应及清晰的视野,更易保护对于开胸手术不易保全的血管神经结构;③更易对微细血管进行辨认,术中出血更少,易于减少术中并发症。随着腔镜设备的普及,外科医生腔镜技巧的不断成熟,MIE开展将越来越广泛,从而进一步提高食管患者术后生活质量,取得与传统手术相似的生存预后。综合治疗的开展由于外科治疗的局限性,单纯手术的治疗模式并不能很好改善进展期食管癌患者的远期生存,目前应用多学科综合治疗模式提高生存期已达共识,但国内开展的现状仍然滞后。本中心于2000年1月~2004年12月开展了术前放化疗并手术治疗局部晚期食管癌的Ⅱ期临床研究。结果表明,术前放化疗并手术可取得较高的临床有效率和完全病理缓解率,提高局部中晚期食管癌的生存率。目前,本中心发起的多中心Ⅲ期临床研究的中期报告显示,相比单纯手术,术前放化疗有望给局部晚期的可切除食管癌患者带来生存获益。30年过去,弹指一挥间,中国的食管癌诊治领域取得了巨大的成就。分期治疗已深入人心,淋巴结清扫的改进、微创手术与综合治疗的重视与发展,揭开了食管癌外科治疗的新篇章。我们欣喜地发现,近年来我国部分医疗机构公布的食管癌患者术后5年生存率已接近50%,达到国际先进水平。然而,相比肺癌、结肠癌的研究和治疗已进入基因组时代,食管癌仍处于探索阶段,我们的工作仍然任重道远!希望在国内同行的共同努力下,未来中国食管癌患者能够得到更多高效、低危、合理的个体化治疗。
王贵齐教授我国食管癌早诊早治工作,开始于上世纪50年代末期,在河南省林州、河北省磁县等地先后建设了食管癌防治现场。2005年,中央财政补助地方公共卫生资金癌症早诊早治项目(2011年被列入国家医疗体制改革重大专项,以下简称项目)在国家卫生计生委疾病预防控制局直接领导和中国癌症基金会支持下,食管癌早诊早治项目专家组(以下简称专家组)与相关省项目主管部门、省级技术支撑单位及各项目承担单位共同努力,取得了较好的成绩。2012~2013年度,项目将食管癌与胃癌合并为上消化道癌,工作质量有了明显进步。切实可行的技术方案适宜基层操作的筛查诊断技术和可操作性强的《食管癌/贲门癌筛查及早诊早治技术方案》(简称《技术方案》)使项目开展有了坚实基础。目前应用的食管内镜检查,加碘液染色和指示性活检组合技术,经高发现场人群筛查反复印证,切实可行,可在一次检查中同时完成筛查和诊断,提高了筛查的可接受性及准确性。在实际应用中,可发现不同阶段的癌前病变,例如轻、中、重度异型增生(原位癌)及不同期别的食管癌,例如黏膜内癌、黏膜下癌和其他期别的浸润癌,使食管癌早期诊断和早期治疗易于推广。项目实施的《技术方案》在实践中进行多次修订,更符合基层医院开展食管癌早诊早治工作的实际,项目实践中总结的“任务完成率、病例检出率、早诊率和治疗率”即“四率”,成为反映现场工作质量的客观评价指标。有效的组织形式进行有效的组织形式,保障了项目的可持续发展。政府购买服务,监督项目的实施,不仅可以整合资源,提供保障,而且促进了项目的可持续发展。2010年,食管癌/贲门癌项目实现了跨越式的发展,项目承担县从11个拓展到53个,2012年更达到109个项目县,承担项目任务18.2万人,检出病例2672人,其中70%以上为早期患者(约1888人),82%的患者(2189人)得到及时的治疗,这是一份了不起的答卷。食管癌早诊早治项目取得的成绩,得到了地方政府的重视。河南济源、河北井陉、山东东平等项目承担县市领导认为,这是为一方百姓做的好事、实事,将项目作为民生工程,列入为民办的实事之一,给予专项拨款,设立早诊早治中心,扩大筛查范围,使更多百姓受益。同时,更多的项目承担医院领导将承担食管癌早诊早治项目作为医院发展机遇,主动进行技术队伍能力建设,充分利用项目提供的资源,形成本地区的医疗特色,以长期为当地群众健康服务。食管癌早诊早治工作展望建立区域性早诊早治中心通过项目实践,我们认识到建立区域性食管癌(上消化道癌)早诊早治中心,是普及推广早诊早治技术,规范化诊断和治疗示范的较好形式,如果目前项目单位能有10%~15%的比例可以全面开展早诊早治工作,具备区域培训中心和示范中心能力,将会有力促进食管癌早诊早治项目的普及。食管癌高发区全面开展早诊早治项目由于我国食管癌高发区呈区域性特点,目前我国有近300个高发县,如果全面开展食管癌筛查及早诊早治项目,不仅易于推广普及、技术交流和技术帮扶,而且区域效应明显,将惠及更多老百姓,减少和避免食管癌的危害。可预期实现食管癌发生率降低、死亡率减少随着项目任务的增加和地方对癌症防治工作的重视,在河北磁县、山东肥城、东平、河南林州都已设立专业化的早诊早治中心,少数项目承担县完成了对本县域适龄人口全部普查,从当地肿瘤登记监控数据看,已经对食管癌发病率产生影响,随着食管癌筛查及早诊早治工作常态化,结合生活水平的提高、慢病综合防治措施的实施,可以预期,经过几个轮回,就可以逐步实现降低食管癌发生率、死亡率的项目长期目标。形式多样的培训开展形式多样的培训,在地方建设一支不走的早诊早治技术队伍。随着项目的拓展,更多项目县没有高发现场的经验,技术人员对癌前病变及早期癌认识不足,亟需加强培训工作,旨在提高项目工作质量的同时,提高当地业务人员的技术水平。专家组也在培训中不断调整培训重点和内容,改进培训方式。目前,项目分成3个培训层次:①省(市)级培训,省级专家依据专家组提供的标准课件培训,重点在《技术方案》解读和提高技术操作能力上,专家组给予技术和培训设备的支持;②重点提高内镜和病理综合诊断能力,由专家组和重点省区项目主管部门主办,由专家组和省级专家对各汇报病例进行现场点评,旨在推动各单位对项目《技术方案》的学习和掌握,同时分别对专业人员进行实际操作能力考核,以期把握基层工作人员实际水平,作为日后培训和督导重点;③加强内镜下微创治疗新技术培训,逐步在有条件的项目单位推广适宜县级单位开展的内镜下黏膜切除术(EMR)及多环黏膜切除术(MBM)等内镜微创治疗技术迫在眉睫。安排有条件的单位,选派有经验的内镜医师和护士,参加“食管癌早诊早治新技术培训班”,在实验动物上手把手教学。2011年以来,培训班已开办7期,共有河南、河北、山西、山东、江苏、四川等省市123名学员参加。为更好地巩固培训效果,专家组和各省级技术主管部门组织开展了不同形式的技术帮扶活动,内镜专业手把手教学,部分省市病理专家尽力定期阅片会诊。专家组还到基层医院现场示教,开展内镜下微创治疗,一方面使筛查出的早期癌症患者得到了及时治疗,同时有力地促进了地区食管癌早诊早治中心的建设。食管癌是国家确定的重点防治恶性肿瘤之一。采用内镜下碘染色技术和指示活检组合技术在高发区应用,病变检出率可以预期且早诊率高,如果治疗和干预措施及时有效,患者不仅花费少、痛苦小,而且可以改善生存,享受正常人一样的生活,卫生经济学效益显著,值得全面推广。
食管癌在我国恶性肿瘤发病率中居第5位,死亡率为第4位。 癌症地图 河南、河北等中原地区。 食管癌早诊早治研究 我国食管癌早诊早治工作开始于上世纪50年代末期, 在河南林州、河北磁县等地先后建设了食管癌防治现场, 在基础研究、现场筛查、早诊早治等诸多领域取得了丰硕的成果。 外科治疗 分期诊断中应用超声内窥镜等技术可较为准确地评估患者的治疗前分期;手术路径以患者获益为主要目的进行不断改善;有选择性地采取三野淋巴结清扫受到外科医生的青睐;微创外科技术推陈出新,使更多患者获益。(贾春实)